生活实例 今年63岁的张女士26年前经阴道分娩一4000克男婴,分娩过程中因第二程延长而接受产钳助产,产后6个月即出现子宫脱垂,子宫脱出阴道口外,影响行走。10年前,不堪忍受子宫脱垂痛苦、几度长期闭门不出的张女士下定决心,在当地医院接受了阴式子宫全切术。 然而,好景不长。2年前,张女士又出现阴道口脱出鸡蛋大小肿物的现象,肿物逐渐增大,影响正常生活:走路时摩擦会造成少量出血,下腹坠胀伴腰骶部酸痛,常有炎症发作,尿频、尿痛。 今年,张女士上述症状明显加重,于是到院就诊,被诊断为阴道穹窿重度脱垂、阴道前壁重度膨出、阴道后壁轻度膨出。医生为张女士进行了加用网片的全盆底重建术。该术式通过固定在皮肤、皮下以及盆腔筋膜和韧带上的网带,从骶棘韧带和肛提肌腱弓水平提升并承托盆腔脏器,使其恢复到正常的解剖位置,从而分别纠正盆底不同部位的缺陷,达到整体化治疗目的。同时,该术式有利于恢复阴道的正常“香蕉状”轴向,在腹压增大时仅使阴道闭合而不致引起阴道脱垂复发。张女士感慨地说:“现在,终于可以摆脱纠缠我半辈子的难言之隐,重回正常人的生活了!” 盆腔器官脱垂、尿失禁,有“社交癌”之称 女性盆底障碍性疾病,又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛,表现为子宫脱垂等盆腔器官脱垂和压力性尿失禁等疾病。 盆腔器官脱垂为子宫和阴道前后壁从正常位置沿阴道下降,达阴道口外,甚至全部脱出阴道口以外,常伴有排便排尿困难,不能还纳的外阴脱物长期与衣裤摩擦影响行走等基本生活,长期可致宫颈和阴道壁发生溃疡而出血。 压力性尿失禁是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出,其特点是正常状态下无遗尿,而咳嗽、打喷嚏、跳绳等腹压突然增高时,尿液不自主地流出。 这些均非致命性疾病,但严重影响患者的生活质量,有“社交癌”之称,在绝经后女性中发病率约为50%。随着人类寿命的延长,20世纪90年代中期以后,该类疾病被认为是影响人类健康的五大疾病之一。我们在国家“十一五”科技支撑项目课题支持下,完成了中国6大地区2万成年女性尿失禁的流行病学调查,研究结果表明:中国成年女性尿失禁患病率为30.9%,压力性尿失禁患病率为18.9%,而患者的5年就诊率仅为8%。 拿来、改进、创新,新技术解决患者难言之隐 以子宫脱垂和生殖道瘘为主要表现的盆底障碍及损伤性疾病,曾是20世纪50、60年代中国妇女非常普遍的问题。为此,70年代我国开展了对子宫脱垂、生殖道瘘的普查普治,成绩斐然。但是,传统手术存在很多问题,如:破坏了正常的解剖结构、容易复发、使阴道缩窄并影响其功能等。数十年来,国际上以研究盆底障碍和损伤性疾病为主的妇科泌尿学已发展为妇产科的崭新亚专科,随着临床解剖的研究深入,新理念、新技术和新术式不断涌现。因此,相比之下,10年前我国盆底障碍性疾病的诊治状况就显得观念陈旧、技术落后了。如果将现今的全盆底重建术用在10年前的张女士身上,就能更早地帮她建立自信、重返正常生活了。 如今,妇科泌尿亚专业已成为妇产科领域的热点问题,我国盆底障碍性疾病诊治规范正在与国际接轨,国际上的先进盆底重建手术技术均已在中国开展。但我们在实践中不简单盲从,而是根据我国的国情和患者的实际情况作出合理的选择,本着实事求是的态度,公正地评价可取的传统手术,并进行技术改进和创新。如:对高龄伴有多科内科合并症的盆腔器官脱垂患者,实施传统的个体化阴道全或部分封闭术,达到安全、花费少、微创、复发率低的治疗效果,提高了患者生活质量;针对中国人骨盆和盆腔器官脱垂的特点,开发和研制了盆底缝合器,对网片进行设计裁剪,巧妙利用“边角余料”,形成“协和式盆底重建术”等原创手术,其花费是国外的1/4。 治疗新理念:更重视患者生活质量 在治疗理念上,现在更重视患者的功能恢复情况和生活质量。过去,尿失禁患者术后不再漏尿,即被认为是“治愈”。而现在,患者术后是否有尿急、尿频等症状,日常生活和健康受到多少影响,以及性功能状况等也得到重视,这些在对术后患者进行的症状问卷调查表中都有相应体现。 预防新理念:“源头治疗”意义重大 鉴于导致盆底障碍性疾病的第一位危险因素是妊娠分娩,因此,从产后开始进行“源头”预防性治疗意义重大。目前,盆底肌肉锻炼联合电刺激的康复治疗,是目前应用最广泛、最被肯定的方法。如果全国各级医院推广应用“源头”预防性治疗,从女性产后开始干预,将会大大降低盆底障碍性疾病的发生率。 除了盆底肌肉锻炼、盆底电刺激等“源头治疗”,生活方式干预、膀胱训练、佩带止尿器和子宫托及药物治疗等非手术治疗方法,具有并发症少、风险较小的优点,即使不能达到完全治愈盆底障碍性疾病的目的,也能不同程度地减轻相关症状。
我们在医院做妇科检查时,常听到医生说:「你患了宫颈糜烂」。子宫颈糜烂是最常见的一种慢性宫颈炎。表现为宫颈外口处的宫颈阴道部分外观呈细颗粒状的红色区。宫颈糜烂其实并不是真正的糜烂,由于患慢性宫颈炎症后,子宫颈深部组织存在的炎症不易消除。宫颈表面的鳞状上皮因发生营养障碍而脱落,剥脱面逐渐被由颈管增生而来的柱状上皮所覆盖。说白了,就是子宫颈阴道部的鳞状上皮被子宫颈柱状上皮所代替。柱状上皮较薄,因此皮下血管容易显露,因此该处宫颈表面总是呈红色,红色区域就是宫颈靡烂区。慢性宫颈炎在已婚的妇女尤为多见。与流产、性生活或分娩时损伤宫颈有关。而绝大部分患者并没有明显的发病过程,且患病后一些患者也没有不适症状,或仅表现为白带增多,在妇科检查时才发现患有慢性宫颈炎。白带增多是其主要症状,通常呈粘稠或脓性粘液,有时带血或性交出血,其次是外阴瘙痒、下腹部或腰骶部疼痛,每于性交、经期和排便时加重。根据糜烂面大小,可分为三度:1) 轻度糜烂面未超过宫颈半径的1/3;2) 中度指糜烂面已达宫颈半径的1/3-2/3;3) 重度糜烂面超过宫颈半径的2/3。目前,「宫颈糜烂」这一名词已废除,因为它不是真性糜烂。但是,由于宫颈的柱状上皮抵抗力低,病原体易侵入而发生炎症。在某些生理情况,如青春期、妊娠期或者口服避孕药的妇女,由于雌激素水平增高,宫颈管柱状上皮增生并外移,出现生理性宫颈糜烂。当雌激素水平下降,柱状上皮又可退回宫颈管。但在临床中,还常常有患者拿「宫颈糜烂」说事,那么除了普及「宫颈糜烂」不是病的概念,遇到这些常见问题,我们该如何回答呢?1、「宫颈糜烂」会引起不孕吗?(1)一般来讲,轻度慢性宫颈炎不会导致不孕;(2)中度、重度慢性宫颈炎,宫颈分泌物会明显增多,质地粘稠,并含有大量白细胞,这对精子的活动度会产生不利影响,同时可妨碍精子进入宫腔,从而影响受孕。所以,病人应进行积极治疗。2 、什么样的「宫颈糜烂」必须治疗?中、重度「宫颈糜烂」,特别是颗粒型或乳突型「宫颈糜烂」应积极进行治疗。因为这时,可能就不单单是慢性宫颈炎这么简单。对于有性交出血,或检查时有触血的宫颈糜烂患者也应进行治疗。治疗前,都应做常规宫颈刮片防癌检查。重度宫颈炎症也是人工流产术的禁忌症,必须在好转后,才能行人工流产术。3 、 治疗「宫颈糜烂」过程中有哪些注意事项?不论是上药、物理疗法还是手术治疗,治疗后都应保持外阴清洁,在创面未完全愈合前应禁止性生活、盆浴、游泳和阴道冲洗。治疗后定期复查。治疗期间,如果发现分泌物有臭味,应及时就医,上药治疗者取出阴道内的棉球,以防感染。物理治疗后,如有少量出血,属正常现象。若出血增多,超过月经量或出血时间过长,则应及时到医院就诊,查找原因,尽快止血。电熨治疗后患者注意观察第一次月经,有无行经不畅或痛经,防止出现宫颈粘连。4 、「宫颈糜烂」能否癌变?回答是肯定的。在长期慢性炎症的刺激下,颈管增生而来的柱状上皮较鳞状上皮更易发生非典型增生,如不及时治疗,其中一部分最终会发展为癌,不过这种发展转变过程比较缓慢。5 、常用的治疗「宫颈糜烂」的方法有哪些?对于慢性宫颈炎症,采用局部治疗,而且方法众多,如药物治疗、物理治疗、手术治疗等。(1)药物治疗:适用于炎症浸润较浅的患者。可选用抗生素局部上药,如灭滴灵、磺胺类药、呋喃西林等。治疗期间阴道黄色分泌物较多,但不应有异味。治疗多从月经干净后开始,连续上药一月,月经期停用。(2)物理治疗:冷冻疗法、激光治疗。(3)手术治疗:如果上述治疗无效,或有宫颈肥大,或糜烂面深而广,且累及宫颈管者,可考虑行宫颈锥切术或全子宫切除术。但手术治疗目前已很少采用。6 、性生活对「宫颈糜烂」有影响吗?性生活时阴茎与宫颈有着直接的接触,会加重宫颈炎症,有可能使糜烂面扩大。严重时还会出现性交时出血。因此,无论妇女是否患慢性宫颈炎症,都要注意性交卫生。性生活前后男女双方都要清洗外阴,男方要注意清除包皮垢,因为目前认为,包皮垢中的胆固醇在细菌的作用下,可以转变为致癌物质。患宫颈糜烂后还要积极治疗。7 、带环对「宫颈糜烂」有影响吗?经过长期随访观察,尚未发现带尾丝的宫内环可引起或加重炎症。不过,如果患者患有中度或重度慢性宫颈炎,还应先进行治疗,再行上环术。
闭经作为内分泌疾病中较复杂的一种,无论是诊断还是治疗都需要医生详细了解病史,全面仔细的评估。今天我就和大家分享一下闭经的诊断与治疗。 临床工作中,遇到因闭经就诊的患者,确定原发或继发性闭经之后,应首先排除生理性闭经,如妊娠期、哺乳期、绝经期、避孕药以及外源性雄激素的使用。病理性闭经的主要病因包括流出道异常、卵巢、垂体、下丘脑以及其他内分泌腺功能紊乱。针对病史资料进行分析(表1),结合体格检查及辅助检查,重视甲状腺、身高、体重、第二性征的发育、多毛症、痤疮、发际、血压以及盆腔检查中子宫、阴道、处女膜等发育情况;检查包括血常规、性激素、甲状腺功能等(表2),特别是头颅核磁共振和盆腔超声。 依据病史及辅助检查,一般不难做出闭经的病因诊断,不同病因相应的治疗也不同。解剖学异常 米勒管发育不全综合征--染色体核型正常,主要表现为始基子宫或无子宫、无阴道,乳房发育正常;处女膜闭锁及阴道横隔(常伴月经血累积的急性盆腔痛)。 ——建议外科手术治疗。 雄激素不敏感综合征--乳房常正常,阴毛腋毛稀少,存在男性生殖器,血清雄激素水平在男性范围,染色体核型为46XY。 ——建议睾丸切除避免恶变。 宫腔粘连--月经量减少,严重者伴腹痛。 ——治疗行宫腔镜下粘连分解术。原发性卵巢功能减退 卵巢早衰:促卵泡生成素处于绝经期范围,在40岁之前出现闭经或月经稀发,发病率约1%,其中90%由后天因素引起的,如辐射、放疗、自身免疫过程等也可引起不孕。 ——建议激素替代疗法来减少骨质疏松、缺血性心脏病和更年期症状的发生,并结合运动和补钙。 特纳综合征:染色体核型为45X或其变体,特殊表型有蹼状颈、低发际线、心脏缺陷、淋巴水肿等。有些患者仅出现身材矮小,其卵巢功能的缺陷是可变化的(甚至有可能生育)。 ——采用激素替代和生长激素来治疗。此类患者需注意筛查其是否有主动脉狭窄、肾脏畸形,听力下降或甲状腺功能减退。下丘脑因素 功能性下丘脑闭经常继发于体重丢失,过度锻炼,精神紧张、饮食失调或吸收不良综合征等,出现低雌激素、低促性腺激素水平,但无器质性疾病。 ——治疗上需寻找诱因,纠正能量的失衡,并评估骨密度及补充钙和维生素D。纠正后月经可恢复,骨质疏松也随之逐渐逆转。目前研究也证实瘦素治疗功能性下丘脑闭经的有效性。血清泌乳素水平 升高常因为药物作用、垂体腺瘤、甲状腺功能减退或下丘脑的抑制受损。 ——常规建议行垂体核磁共振(MRI),如果已明确是药物影响或PRL<100ng/mL时,可不做MRI。发现泌乳素瘤时,使用多巴胺激动剂治疗,严重者考虑手术切除。中枢神经系统的病变 中枢神经系统的感染、损伤或脑垂体的自身免疫破坏均可导致闭经。注意区别原发性青春期推迟与功能性下丘脑闭经,两者均为低促性腺激素性腺机能减退,前者为第二性征缺乏,后者常为继发性闭经。也应考虑下丘脑先天性促性腺激素释放激素的缺乏,比如嗅觉缺失综合征。多囊卵巢综合征(PCOS) 为多因素内分泌疾病,主要特点为高雄激素,多囊卵巢和不排卵。其雄激素水平一般不大于正常上限的2倍,当太高时需考虑其他原因。此类患者需检查空腹血糖和胰岛素释放试验,长期不排卵将增加子宫内膜癌的风险。 ——建议患者积极治疗并指导助孕。一线治疗为控制体重和加强锻炼,药物上使用低剂量避孕药来调节月经和降低雄激素,另外二甲双胍可改善胰岛素抵抗和排卵。妊娠和避孕 闭经首先应排除妊娠,腹痛时应排除异位妊娠,值得注意的是长周期避孕药如左炔诺酮宫内缓释系统(曼月乐)等也可引起闭经。甲状腺和肾上腺疾病 严重甲状腺功能亢进很可能引起闭经;迟发型先天性肾上腺皮质增生症、雄激素分泌性肿瘤、库欣综合征等应区别于PCOS的高雄性闭经。雄激素水平有意义的升高或症状的迅速出现需考虑肾上腺或卵巢肿瘤。库欣综合征引起的皮质醇增多很少会导致闭经。 综上所述,闭经的所有患者均应排除妊娠,明确病因诊断来治疗,以免误诊
盆腔脏器脱垂是由各种原因引起盆底结构缺损而导致的盆底功能缺陷。现代社会随着人口的老龄化,盆腔器官脱垂的发病率逐步升高,并严重干扰到中老年妇女的生活质量。子宫脱垂是中老年妇女的常见疾病,但在年轻妇女尤其是产后妇女中也有发生,越来越多的子宫脱垂患者,尤其是年轻女性希望能保留子宫,最大程度地保护性功能,同时避免大的手术创伤。 在发达国家中盆腔器官脱垂的修复手术已占到普通妇科大手术的40%。随着对盆底解剖研究的深入,手术器械的改进以及各种修补材料的发明,盆底修复手术有了迅猛的发展。经典的子宫脱垂手术,如阴式子宫切除术,因创伤大、复发率高而逐步被新式手术所替代。现代盆底重建手术原则包括恢复解剖结构及功能,修补盆底缺陷组织,合理应用替代材料和体现微创。应根据患者的年龄、身体状况、合并症、性生活要求及既往治疗情况等综合分析,选择适宜的手术方式。近年来,由于微创手术的开展,腹腔镜在盆底障碍性疾病治疗中的作用日益受到重视和研究。腹腔镜手术除了有微创、恢复快、疼痛轻等优点,还具有良好的盆腔解剖视野和更容易确定盆底缺陷的特点,很好的体现了在手术方法的选择上应遵循“适宜的方法是最好的方法”。 腹腔镜下子宫悬吊术加骶骨前端固定术治疗盆腔脏器脱垂,可以保留子宫并最大程度地恢复子宫和阴道正常解剖位置,简单、微创,临床效果良好,尤其适用于年轻、要求保留子宫、保护性功能的子宫脱垂患者的首选手术方式。
这是上帝赐给我们的珍贵礼物。还能找到什么理由去破坏它呢?我们的双眼除了只盯住眼前的利益,为什么就不能多看看这些世间的美好呢?
注册这个好大夫在线不久,回答的提问也是以宫颈方面的问题为多。 才看到有朋友投了我一票,居然是剖宫产,很意外。最近2年剖宫产做的很少了。也就是有熟人脱不开情面时偶尔上上台而已。当初给我妹妹做剖宫产时,已是相当得意了,从头到尾只用了26分钟,而且是传统术式。现在我王愚兄弟已经创下20分钟以内结束战斗的记录了。尤其是当手术室小妹想早点下手术还是其他啥原因,只要给老愚兄“戴了高帽”,王医生动作的麻利啊,那真不是一般盖的。 说到这里大家可能都要心惊胆战了。确实,虽然手术时间短,病员麻醉风险小,手术痛苦少。但是凡事有个度,太快了也许就显得野蛮、粗糙了,叫人不放心嘛。其实我想回忆的是当年跟华西的教授上台,看他们一针一线,整台手术几乎没有一个废动作,没有一个定位不准的操作。行云流水一般,简直出神入化。我想,熟能生巧到如此境地也就可以称为艺术了吧。尤其是有些老师为人幽默谦逊,整个手术室气氛那是非常的温馨活跃。跟他们学手术,除了在专业上得到提高以外还能获得很好的身心享受。 所以我想在技术操作层面上,今天的王愚医生也许就快要达到那种高度了吧。为他感到自豪之外, 真心希望王愚医生能帮助越来越多的准妈妈准爸爸,顺利实现他们的甜蜜梦想。也希望愚兄多多努力钻研理论,争取有所创新突破,早日成为我科产科危急重症抢救的No.1。